#148【治療体験記】もし順序が違っていたらジ・エンド

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本稿は【だまさんの治療体験記】十二指腸がん編の第85回です。

インオペだった可能性も

2026.1.17

キイトルーダは週明けの1/19に６サイクル目を迎えます。

ついにCAPOX療法のサイクル数を越える訳ですが、血中濃度が定常状態に達するのが約半年なのでまだ通過点にすら到達していません。

ここからが正念場かもしれません。

#147で「白い巨塔」の話をしましたが、その際少し頭に引っ掛かっていたことがありました。

「もし術前に腹膜播種が発見されていたら、どうなっていたのか？」
「インオペ（手術不能）と判断されていたのではないか？」

という点です。

もう過ぎたことであり、わざわざ確認する意味はないのかもしれませんが、ドラマでは「播種発見➤インオペ」になっています。

幸い今は主治医に訊かずとも、生成AIに見解を求めることができます。

今回もGensparkにこんな質問を投げかけてみました。

腹膜播種が術前に判明していた場合の手術適応

📋 結論から申し上げますと

術前に腹膜播種が判明していた場合、根治を目的とした切除手術は原則として適応外となります。手術が断念されていた可能性は高いと考えられます。

🔍 詳しい解説

1. 腹膜播種がある場合の病期分類

十二指腸癌における腹膜播種は遠隔転移（M1）に該当し、Stage IV（ステージ4）に分類されます。この段階では癌が全身疾患として捉えられます。

2. Stage IVにおける手術適応

『十二指腸癌診療ガイドライン2025年版』によれば:

• 根治的切除の対象外: 腹膜播種を含む遠隔転移がある場合、癌を完全に取り除く「治癒切除」は不可能とされています

• 薬物療法が優先: 延命や症状緩和を目的とした化学療法が第一選択となります

  • フッ化ピリミジン + オキサリプラチン併用療法（FOLFOX等）

  • MSI-H陽性の場合は免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブ等）

3. 姑息的手術の可能性

治癒は望めなくても、以下のような症状緩和目的の処置は検討されます：

✓ 消化管吻合術（バイパス手術）

• 閉塞症状がある場合に食べ物の通り道を確保

• 全身状態が良好で長期予後が期待される場合に推奨

✓ 内視鏡的ステント挿入術

• 手術リスクが高い場合や全身状態不良時に検討

• 早期に化学療法を開始できる利点

💡 あなたのケースについて

考えられるシナリオ

1. 微小な腹膜播種は術前CTで検出困難

   • 数mm以下の播種結節はCTの解像度限界

   • 造影CTでも「術前から存在していたようです」という所見は後方視的な評価

2. 術中所見での判断

   • 実際に開腹してみて初めて播種が確認されることは珍しくありません

   • 主病巣が切除可能で、播種が限局的（数個程度）であれば、外科医は「可能な限りの切除」を選択することがあります

3. 病状によっては積極的切除が選択されるケースも

   • 播種の個数が少ない（オリゴメタスタシス）

   • 原発巣からの出血や閉塞症状がある

   • 全身状態が良好

📊 医学的エビデンス

『大腸癌治療ガイドライン2024年版』や『腹膜播種診療ガイドライン2021年版』においても、腹膜播種を伴う消化器癌は原則として切除不能（Stage IV）とされています。

ただし、近年では：

• 完全減量手術 + 腹腔内温熱化学療法（HIPEC）

• コンバージョン療法（化学療法後に切除可能となった症例への手術）

といった集学的治療が一部の専門施設で研究されていますが、まだ標準治療とはされていません。

今回はここまで。

次回をお楽しみに。