「厳しいです」は説明ではない　曖昧な言葉でbad newsを伝えるという逃げ

こんにちは、東京ベイ・浦安市川医療センター（TBMC） 集中治療部門のフェローです。

私は、bad newsを伝えるときに
「厳しい」「ゼロではない」といった曖昧な言葉で話をするべきではないと思っています。
それは優しさではなく、説明を放棄しているだけだからです。

「厳しい」は、何も伝えていない

「厳しいですね」
「かなり難しい状況ですね」

医療者間でよく使われるこれらの表現、病状説明に使っていませんか？

以前、部長に言われたことがあります。

説明した“気”にはなるけれど、相手の理解は一歩も進まない。

「予後は厳しいです」
「助かる可能性はゼロではありません」

どちらも無難で、患者説明室の空気を壊さない。
でも、具体的な情報は含まれていません。

文献でも、こうした曖昧な表現は、患者や家族の理解を大きくばらつかせると指摘されています（Hancock et al., 2007）。

同じ「厳しい」を聞いても、
「数日」「数か月」「まだ何とかなる」
まったく違う解釈が同時に生まれる。

これは配慮ではなく、解釈の責任を相手に丸投げしている状態です。

では、どう言うのか

医療者が予後をある程度推定できていて、家族が説明を拒否していない場合、
できる限り明確で直接的な言葉で説明するべきだと思います。

たとえば、次の2つはまったく違います。

NG：
「予後は厳しいです」

OK：
「現在の治療に反応がなく、この数日以内に亡くなる可能性が高い状態です。
仮に命が助かっても、自力で会話や食事ができる状態に戻る可能性は低いと考えています」

後者は冷たく聞こえるかもしれません。
でも、前者は情報ではなく雰囲気を伝えているにすぎません。

治療は推定、なのに予後は推定しない？

治療は最初から推定の連続です。
効くかもしれない、安定するかもしれない、持ち直すかもしれない。

なのに、予後の話になると、なぜか推定をやめてしまう。

偉そうなことを書いていますが、
正直に言うと、私自身もここから逃げたことがあります。

「今日はそこまで言わなくてもいいか」
「もう少し様子を見てからでいいか」

便利な言葉に手を伸ばしたことは、一度や二度ではありません。

「ゼロではない」は、希望ではなく先送り

「助かる可能性はゼロではありません。」

この言葉は、希望を残す一方で、
判断を先送りにする力を持っています。

ゼロじゃないなら、可能性が結構あるかも。
まだ決めなくていい。
もう少し様子を見よう。

その結果、
根拠のない期待だけが残り、重要な情報が伝わらない。

家族の苦痛が増幅するのは
・認識のズレ
・理解のばらつき
・期待と現実の乖離
です。

「家族の受け入れがまだだから」という言い訳

「ご家族の受け入れがまだなので、今日はそこまでは話していません」

ICUでよく聞く言葉です。

でも、受け入れは情報があって初めて進む。
知らないことを、人は受け入れられません。

部長に言われて、ハッとしました。

bad newsを伝えないことは、
医療者がbad newsを伝えることから逃げているのでは？

breaking bad newsは「才能」ではない

bad newsを伝えるのは才能ではありません。
技術です。

SPIKESをはじめとする文献が示しているのは、
不確実性を曖昧にせず、構造として共有する方法です（Baile et al., 2000）。

できないなら、学べ。

それだけの話です。

重たい話を、軽くしない

具体的に話せば、空気は重くなります。
こちらの心拍数も上がる。
emotional bank account も残高ゼロになります。

でも、重たい内容を軽くすることは誠実さではありません。
それは、事実を扱う責任から目を逸らしているだけです。

重たい話を、重たいまま、きちんと話す。
それが、私たちの責務です。

相手をなるべく傷つけない形で、bad news を正確に伝える方法はあります。

しかし、相手をまったく傷つけずに、bad news を伝える方法は、存在しません。

説明後の一人反省会は、
病棟の説明室からICUに戻る廊下です。

「もう少し違う言い方があったかな」
「今の表現、ちゃんと伝わったかな」
「もっと話してもらえば良かったかな」

そんなことを、だいたい考えています。

まとめ

あなたはこれまで、
何回「厳しいです」で説明を終わらせましたか。

「厳しいです」
「ゼロではありません」

便利で、楽で、その場の空気を壊さない言葉ほど、相手には伝わりません。

家族が最も消耗するのは、悪い結果そのものではありません。

医療者の意図と、家族の理解がずれたまま、
何が決まっていて、何が分かっていないのかが共有されない状態です。

この点は、終末期コミュニケーションに関する複数の研究で
一貫して指摘されています（Hancock et al., 2007；Bernacki & Block, 2014）。

…

それは本当に、相手の理解を助けている言葉か。
それとも、自分が傷つかないための言葉か。

少なくとも私は、
bad newsを伝える際に、後者にならないようでありたいと思っています。

それではまた、ICUの片隅でお会いしましょう。

当院ではICUフェローや看護師を募集しています。
bad news communicationについても十分にトレーニングできます。
いつでも見学をお待ちしております。

参考文献

Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News. The Oncologist. 2000.

Bernacki RE, Block SD. Communication about serious illness care goals: a review and synthesis of best practices. JAMA Internal Medicine. 2014.

Clayton JM, Hancock KM, Parker SM, et al. Sustaining hope when communicating with terminally ill patients and their families. Psycho-Oncology. 2008.

Hancock K, Clayton JM, Parker SM, et al. Discrepant Perceptions About End-of-Life Communication. Journal of Pain and Symptom Management. 2007.

White DB, Angus DC, Shields AM, et al. A Randomized Trial of a Family-Support Intervention in Intensive Care Units. New England Journal of Medicine. 2018.