🦴整形外科病棟トラブルシューティング：頻脈（Tachycardia編）

こんにちは！Dr.パテラです🦴
皆さんいかがお過ごしですか？
今回は整形外科入院患者の病棟トラブルシューティングとして「頻脈（Tachycardia）」について皆様と一緒に勉強していきたいと思います。
整形外科の周術期管理では、頻脈は「よくあるけれど、見逃すと怖い」サインの代表格です。
疼痛や発熱による代償性の頻脈であっても、背景に出血・感染・肺塞栓・不整脈が隠れていることがあり、適切に見極めることが極めて重要です。

① 症候について

🔹 定義と臨床的意義

頻脈とは、成人で安静時心拍数が100回/分以上を持続する状態を指します。
しかし整形外科周術期では「患者の平常時脈拍よりも20%以上上昇」している場合も要注意です。
高齢者やβ遮断薬内服中の患者では代償反応が鈍いため、頻脈を呈した時点ですでに重篤な循環異常が進行している可能性があります。

🔹 整形外科周術期における頻脈の発生率

• 術直後〜24時間以内：疼痛、麻酔覚醒、出血性

• 術後2〜3日：脱水、発熱、感染、肺塞栓

• 術後5日以降：不整脈、心不全、貧血

といったパターンで出現します。
また、頻脈はショックの最初のサインであることが少なくなく、血圧やSpO₂が正常でも「代償期ショック」の可能性を常に考慮すべきです。

🔹 頻脈の臨床的分類

頻脈は大きく2群に分けられます。

1. 生理的・代償性（reactive）頻脈

   1. → 疼痛、出血、発熱、脱水、体位変換などが原因

   2. → 一過性で、原因除去により速やかに改善

2. 病的（pathological）頻脈

   1. → 不整脈、肺塞栓、敗血症、甲状腺機能亢進など

   2. → 原因特定と治療介入が必要

② 原因・鑑別疾患 ― RAPID＋4T

🔸 R：Reactive（代償性）

頻度：約40〜50％（最も多い）

主な原因

• 出血（創部・ドレーン・内部出血）

• 脱水（絶食・嘔吐・利尿薬）

• 疼痛・発熱・不安・体位変換

• 発汗・熱環境など

病態

末梢循環不全を補うための心拍出量維持反応。
交感神経系の過活動による生理的反応だが、代償限界を超えるとショックへ移行。

臨床所見

• HR 100〜120台、BP保たれること多い

• 皮膚温暖または冷感（状況により異なる）

• SI（ショックインデックス：HR/SBP）>0.9 で要注意

• 乳酸上昇・尿量低下が早期の危険サイン

整形外科的注意点

• 大腿骨近位部骨折術後は後腹膜出血が潜在的に多い

• NSAIDs＋脱水で腎前性腎不全を伴うことも

🔸 A：Arrhythmia（不整脈性）

頻度：約10〜15％

主な原因

• 心房細動（POAF）

• 上室性頻拍（SVT）

• 心室性期外収縮、VT、VF

• 徐脈後の反跳性頻脈（β遮断中止など）

病態

心房または心室の異常興奮により心拍出が不安定。
整形外科では心疾患既往＋手術侵襲＋電解質異常の三拍子が発症トリガー。

臨床所見

• 不整な脈拍、脈欠損

• HR>130で不規則→心房細動を疑う

• 胸部違和感、息切れ、血圧低下

整形外科的注意点

• 人工関節術後や脊椎固定術後は**2〜4％**にPOAF発症

• K<3.5、Mg<1.8で誘発されやすい

• β遮断薬・Ca拮抗薬・アミオダロンで管理

🔸 P：Pulmonary（呼吸性）

頻度：約10％

主な原因

• 肺塞栓症（PE）

• 無気肺

• 肺炎・胸水・気胸

病態

酸素化低下による交感神経刺激＋右心負荷。
PEは整形外科周術期頻脈の「見逃しやすい殺し屋」です。

臨床所見

• HR>110、SpO₂低下、RR増加

• 呼吸苦、不安、胸痛

• D-dimer上昇、ABGでA–aDO₂開大

• エコーで右室拡大

整形外科的注意点

• 術後PE発症率：人工関節術後で0.5〜1.5％

• 抗凝固中断や長時間臥床が主因

• DVT検索とPE早期除外が必須

🔸 I：Infectious（感染性）

頻度：約15〜20％

主な原因

• 敗血症（Sepsis）

• 創部感染（SSI）

• 肺炎・尿路感染・カテ感染

• 骨髄炎（late infection）

病態

サイトカイン放出による末梢血管拡張＋心拍数増加。
発熱や疼痛よりも頻脈が最初に出ることが多い。

臨床所見

• HR>100、体温上昇、BP低下傾向

• 皮膚温暖、尿量減少

• WBC↑、CRP↑、乳酸↑

• 感染源不明ならまず血培2セット

整形外科的注意点

• *人工関節感染（PJI）**では微熱・頻脈のみのことも

• NSAIDs使用で発熱がマスクされやすい

🔸 D：Drug-related（薬剤性）

頻度：約5〜8％

主な原因

• β遮断薬中止（反跳性頻脈）

• 抗コリン薬、アドレナリン作動薬

• カテコラミン、甲状腺薬、抗うつ薬

• デクスメデトミジン離脱症候群

病態

交感神経活性化または受容体感受性上昇による心拍亢進。

整形外科的注意点

• β遮断中止で術後2〜3日目に反跳性頻脈

• 麻薬・鎮静剤減量時にも類似の離脱症候群を認める

🔹 RAPIDまとめ表

🔹 補助鑑別：4T

③ 行うべき検査（読み方＋活用法）

整形外科の周術期で頻脈を認めた場合、最初に考えるべきは「代償性か、それとも病的か」。
検査は順番と目的意識が重要です。
「とりあえず血液を出す」ではなく、RAPID＋4Tのどこを疑って何を除外するのかを常に意識します。

🩸 1. バイタル・身体所見（最初の1分）

⚡ 2. モニタリング・心電図（最初の3分）

💉 3. 血液検査（最初の15分以内）

🫁 4. 画像検査（30分以内〜）

🧠 5. 特殊検査・補助的評価

🧾 6. 検査の必要度と時系列順まとめ（優先順位付き）

④ 各治療法（原因別）

🔹 共通の初期対応（First 10分）

1. 体位：仰臥位で安静確保

2. 酸素：SpO₂ <94% で 2–5 L/min（PEや心不全では積極的に）

3. 鎮痛：VAS>5ならオピオイド以外を優先（NSAIDs・アセトアミノフェン）

4. 輸液：脱水・出血疑いでは乳酸Ringer液250–500 mLをBolus投与

5. 鎮静・不安軽減：過換気を伴う際に短期的ベンゾ系（ミダゾラム0.5–1 mg）

🔹 RAPID群別治療

🔹 補助4Tの治療要点

⑤ Pit fall（注意点・落とし穴）

1) 「痛みのせい（reactive）だろう」で終わらせる

• 疼痛・発熱・不安は頻脈の最頻原因ですが、出血・PE・敗血症・不整脈の早期サインを覆い隠します。

• HR>130、持続性、体位や鎮痛で改善しない頻脈は病的を強く疑う。

2) β遮断薬中止（反跳性頻脈）を見落とす

• 術前中止・術後再開遅延で交感神経優位→頻脈・血圧変動。

• 術後の再導入忘れに注意（少量から段階的に）。

3) 「血圧が保たれているから大丈夫」思考

• 代償期ショックではBPが保たれていても頻脈＋乳酸上昇＋尿量低下が進みます。

• ショックインデックス（SI=HR/SBP）≥0.9を早期警報として運用。

4) PEを「胸痛がないから」と除外してしまう

• 周術期PEは胸痛・喀血が乏しく、HR上昇＋SpO₂低下＋不安のみのことが多い。

• D-dimer陰性で前確率低なら除外、陽性や中等度以上ならCTPAへ。

5) 電解質（K/Mg）補正遅れ

• POAFやSVTのトリガー。**K>4.0、Mg>2.0（mg/dL）**を目安に。

• 利尿薬・嘔吐・下痢があるときは特に早期補正。

6) 「Hbがまだ下がっていない」＝出血否定の誤り

• 急性期は希釈前でHbが保たれることがある。乳酸・SI・創部/CTも併用評価。

7) 抗菌薬先行・培養採取忘れ

• 敗血症疑いでは抗菌薬投与前に血培2セットが原則。

• 投与後は起炎菌特定が難しく、治療の最適化が遅れる。

8) 心エコー（FoCUS）を使わない

• 右室拡大（PE）／心嚢液（Tamponade）／LVEF低下（心原性）はベッドサイドで判別可能。

• 技術的ハードルが低い「FoCUS」を頻脈の初期評価ルーチンに。

9) 甲状腺機能（TSH/FT4）を後回し

• 長引く不明熱・体重減少・手指振戦＋頻脈はThyrotoxicosisを鑑別。

• β遮断＋抗甲状腺薬で速やかに鎮静化できることがある。

10) 鎮静・鎮痛の「過不足」

• 過鎮静→呼吸抑制・高CO₂血症で反射性頻脈。

• 鎮痛不足→交感神経過剰で頻脈持続。鎮痛・鎮静の適正化が頻脈対策の土台。

⑥ まとめ（検査・対応の実戦要約つき）

1) フレームで考える：「RAPID＋4T」

• R（Reactive）：出血・脱水・疼痛・発熱の代償（最頻）

• A（Arrhythmia）：Af/SVT/VT などの不整脈性

• P（Pulmonary）：PE/低酸素/無気肺

• I（Infectious）：創感染・肺炎・尿路感染・Sepsis

• D（Drug-related）：β遮断中止・抗コリン薬・カテコラミン等

• ＋4T：Thrombosis（DVT/PE）、Thyrotoxicosis、Tamponade/Tension（閉塞性）、Toxic/Temperature（薬毒性・高体温）

2) 検査の必要度と時系列（最終版・そのまま使える）

① 0〜3分（最優先★★★★★）

• モニタ：ECG波形・12誘導、SpO₂、NIBP、RR

• 観察：創部・ドレーン・後腹膜痛、皮膚温、冷汗

• 計算：SI=HR/SBP（≥0.9なら要緊急評価）

② 3〜15分（★★★★★）

• 採血：CBC（Hb/Ht/WBC/Plt）、CRP±PCT、電解質（Na/K/Ca/Mg）、BUN/Cr、乳酸、D-dimer、トロポニン、BNP

• ABG（pH/PaO₂/PaCO₂/HCO₃⁻/BE/乳酸）

③ 15〜30分（★★★★☆）

• 胸部X線（肺炎・うっ血・無気肺・気胸）

• 心エコー（FoCUS）：LVEF、右室、心嚢液、IVC

④ 30〜60分（★★★★☆）

• CTPA（PE前確率中等度以上 or D-dimer陽性）

• 腹部/骨盤造影CT（深部出血疑い）

• 下肢静脈エコー（DVT源検索）

⑤ 1〜2時間（★★★☆☆）

• TSH/FT4（Thyrotoxicosis）

• 薬剤濃度（Toxic/Temperature など）

⑥ 経過中（★★★★★）

• 再採血（乳酸クリアランス、CRP/PCTトレンド）

• 尿量（≥0.5 mL/kg/h 目安）

• 心電図連続監視（リズム変化・新発作）

3) 初期対応と原因治療（要約）

• 酸素：SpO₂<94%で投与、PE/心不全では積極的に

• 鎮痛・体温管理：交感神経過剰の是正

• 輸液：脱水・出血に対し250–500 mLボーラス（反応性評価しながら）

• 不整脈：Af→β遮断/アミオダロン、SVT→迷走神経刺激/アデノシン、VT/VF→ACLS

• PE：抗凝固（ヘパリン持続→DOAC）、重症例はtPA検討

• Sepsis：抗菌薬1時間以内＋30 mL/kg補液、必要時ノルアドレナリン

• 薬剤性：原因薬中止・拮抗・再導入（β遮断薬などは段階的）

⑦ 参考文献

• 日本循環器学会：不整脈治療ガイドライン 2021.

• Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021（Crit Care Med 2021;49:e1063–e1143）.

• ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2019（Eur Heart J 2020;41:543–603）.

• Smischney N. et al. Postoperative hypotension and outcomes. Crit Care 2020;24:482.

• UpToDate: Evaluation of tachycardia in the postoperative patient（accessed 2024）.

％やその他鑑別治療法は一部主観のためあくまで参考としてください