手術の清潔、根拠はどこまで 〜ガウンと帽子の誤解〜

美容外科の脂肪吸引の術野動画が炎上した。術者はキャップと手袋だけで、ガウンを着ていない。批判は一般の視聴者からも医療者からも来た。

批判を分解する

指摘は四つに分かれていた。胸ポケットのボールペン、ガウン非着用、キャップから耳がはみ出ていること、術野動画をSNSに上げたこと。

これらは「不潔」という一語で束ねられ、区別を失った。根拠の強さは項目ごとにまるで違う。ボールペンは妥当、ガウンは弱い、耳に至っては研究がほぼ明確に否定している。

四つ目だけは、感染管理とは別の軸に属する。術野の動画をどこまで公開してよいか、患者からどの範囲の同意を取っていたか。麻酔下の患者は撮影されていることを認識できず、術野は本人が最も見られたくない身体でもある。感染の議論より、こちらのほうが筋が通っている。にもかかわらず、リプライの大半は落下菌と飛沫の話に流れた。

僕はガウンを着る。着ないという選択をしたことはない。それでもこの炎上には引っかかるものが残った。批判している側の多くが、自分の作法の根拠を確かめないまま怒っているように見えたからだ。

ガウンの向き

先に書いておく。僕はガウンを着る。以下はガウン不要論ではない。

WHO 2016のSSI予防ガイドラインも、CDC 2017のガイドラインも、術者の着衣について強い推奨を置いていない。推奨を出せるだけの材料がないか、エビデンスの質が著しく低いか、どちらかだ。マスクについても、清潔手術でSSIを減らすという結果は得られていない。

皮膚科領域ではclean non-sterile techniqueが確立していて、Mohs手術で滅菌手袋と非滅菌手袋を比較しても感染率に差が出ない。真皮縫合を伴う小手術でも同様の報告が並ぶ。

ガウンそのもののバリア性能も、思われているほど盤石ではない。滅菌ガウンで無菌領域として扱われるのは前面の胸から腰と袖の一部だけで、長時間の症例では汗と灌流液によって液体が布を通り抜ける。strike-throughと呼ばれる現象で、術中に気づかれることはまずない。着ているという事実が安心材料になり、かえって手指衛生や器械の扱いが緩むという指摘まである。

では何のために着るのか。血液と体液の曝露から術者自身を守るためだ。 標準予防策としての根拠は、患者防護の根拠よりはるかに強い。順序が逆に語られてきただけで。

僕が着る理由も、突き詰めれば汚れたくないからで、そこは正直に言ってしまっていい部分だと思っている。

骨切りなら着る

同じ美容外科でも、輪郭骨切りでガウンを省く術者はいない。

骨に固定金属を残し、口腔内アプローチなら術野は定義上の汚染創になる。手術時間は長く、死腔も広い。加えて骨片と骨粉、灌流液の飛散、電動鋸のエアロゾルがあり、術者防護の側からも着る理由が立つ。

人工物が入ると、必要な菌量そのものが変わる。金属やセメントの表面に細菌がバイオフィルムを作れば、抗菌薬も宿主の免疫も内部まで届かず、通常なら排除される程度の菌数でも感染が成立してしまい、洗浄とデブリードマンでは制御できずインプラント抜去に至る。脂肪吸引にはこの条件がない。埋没法で着ないのも同じ論理の裏返しにすぎない。

つまり「業界に個人差がある」という説明は、事実の記述としてずれている。個人差ではなく、術式ごとの閾値差だ。

彼が言うべきだったのは、術式によって要求水準が違い、脂肪吸引は自分の評価ではこの位置づけに入る、という説明だったと思う。そう言えば反証可能な主張になり、反論する側も感染率のデータで返すしかなくなる。慣習を根拠にした説明は、慣習を共有しない相手には届かない。

耳は出ていい

批判のなかで最も弱いのが、キャップから耳が出ていた点だった。

Markelら（2017, J Am Coll Surg）は模擬手術環境で、使い捨てブファントキャップ、使い捨てスカルキャップ、布製スカルキャップを比較した。使い捨て同士では粒子・微生物ともに有意差がなく、透過性、粒子通過、落下菌の沈降では耳まで覆うブファントのほうが劣った。優れているという結果は出ていない。

臨床側も揃っている。Shallwaniら（2018, Neurosurgery）は、施設方針でスカルキャップからブファントへ全面切り替えを行った前後13ヶ月ずつ、7,513例と8,446例のclass I手術を比較した。SSI率は0.77%から0.84%。差は出なかった。Kothariら（2018, J Am Coll Surg）の1,543例では、粗解析でブファント8%対スカルキャップ5%と有意差が出ている（p=0.016）が、術式の内訳で調整すると消える。ブファントは大腸手術で7割、逆に上部消化管ではほぼ使われておらず、キャップの差ではなく術式の差だった。

米国ではAORNが2014年版で「頭髪を覆うこと」を求め、後の版で耳・もみあげ・うなじまで完全に覆うよう明記した。これに外科系学会が反発する。ACSはスカルキャップを容認する立場を示し、CMSの調査で施設が是正指導を受ける事態まで起きた。2018年4月にACS、ASA、APIC、AST、CSPS、TJCとの合同声明が出され、翌2019年の改訂でAORNは頭部カバーの種類に関する推奨を取り下げ、耳被覆の要求についても根拠不十分とした。

論理的にも通らない。耳を覆うことに感染上の意味があるなら、露出したままの顔の下半分や首をどう説明するのか。マスクの覆う範囲は限定的で、しかもそのマスクにSSI低減のエビデンスがない。

この点について、本人の返信には、耳たぶがチャームポイントなので承認欲求に負けた、という趣旨のものが残っている。医学的には勝てる項目を、自分から茶化して手放している。