説得するほど、相手は遠くなる──オープンダイアローグ

─対話の技術─
「対話が成立する場所を、結論ではなく続くことのなかに置く」

テーブルを挟んで、二人が話しています。一方が理由を一つ、また一つと重ねるたび、もう一方は椅子の背にもたれ、腕を組みます。話が続くにつれて、体は少しずつ後ろへ引いていきます。さっきまではなかった距離が、少しずつ生まれ始めています。数センチにも満たない距離です。

それでも、話は続きます。分かってもらおうと理由を重ねるほど、相手との距離は開いていく。それでも、もう一度言葉を足したくなる。説明が足りないのかもしれない。伝え方を変えれば届くかもしれない。そんなふうに言葉が重なるうちに、二人のあいだには、話し始めたときにはなかった距離が広がっていきます。

相手は納得したのか、考えは変わったのか、合意はできたのか。対話がうまくいったかどうかを決めるのは、それだけなのでしょうか。

対話がうまくいった、とは

対話がうまくいったかどうかを考えるとき、私たちはいつの間にか、その先にある結果を見ています。相手が納得したか、考えが変わったか、合意できたか。話したことによって何かが動いたかどうかで、その対話の成否を判断することは珍しくありません。

実際、それが必要な場面もあります。緊急に判断しなければならないときや、期限のある交渉では、相手と認識を合わせたり、行動を変えてもらったりすることが対話の目的になります。安全を確保するために、相手にその場で行動を変えてもらわなければならないこともあります。相手を動かすことを目的にする対話もあります。

ただ、対話の成立を、相手が変わったかどうかだけで測らなくてもよい場面もあります。相手がまだ納得していなくても、考えを変えていなくても、話し続けることができている。その状態そのものを、対話が成立していると捉えることもできます。

そう考えると、違ってくるのは話し方だけではありません。相手に何を言うかより先に、対話の先に何を置くのかが変わります。相手をある状態へ動かすことを目指すのか。それとも、相手も自分もまだ変わらないままで、対話が続いていることを成立として扱うのか。ここには、同じ「話す」という行為からだけでは見えにくい違いがあります。

対話の場所が変わった

そのような対話のあり方が、実際の医療の現場で形になっていった場所があります。フィンランド西ラップランドにあるケロプダス病院です。

1980年代の初め、この病院では、すでに家族療法の訓練を受けたスタッフが働いていました。急性の精神的危機にある人が病院に来たとき、専門職だけで集まって治療方針を決め、その内容を本人や家族に伝えるのではなく、本人と家族を最初から話し合いの場に加えていく。少しずつ、ミーティングの形そのものが変わっていきました[1]。

その実践を支える原則の一つが、「本人のいないところで、本人について話さない」という考え方です[2]。

専門職が先に答えを用意してから本人の話を聞くのではありません。本人がいて、家族がいて、専門職もいる。その場で、それぞれが見ていることや考えていることを話しながら、まだ決まっていないことも一緒になって扱います。

この実践は、現在「オープンダイアローグ」と呼ばれています[3]。

対話を生み出すこと

ケロプダス病院のミーティングでは、専門職が相談のために別室へ移るのではなく、本人と家族がいるその場で考えを話します。専門職同士で話したいことがあるときも、まず家族に少し話してもよいかと尋ね、了承を得たうえで、その場で話します[1]。

そのとき、一人の専門職が家族から聞いた言葉を拾いながら、自分にはどう聞こえたのかを話します。もう一人が、それを聞いて考えたことや、まだはっきりしないことを言葉にします。そこで交わされるのは、専門職のあいだで決めた結論ではありません。いま聞こえていることをもとに、それぞれの考えそのものが、その場に置かれていきます[1]。

ミーティングの冒頭では、「今日ここに来ることになった経緯はどういうものですか」「このミーティングをどう使いたいですか」という二つの問いが置かれます[1]。何を話すべきかを専門職が先に決めておくのではなく、本人や家族がこの場に何を持ち込んでいるのかを、まず確かめるところから始まります。

ここで起きていることを、専門職個人の技量として見ることはできません。誰か一人が優れた聞き手だから、この場が成り立っているのではありません。その場にいる全員が、結論を急がないという同じ取り決めの中に置かれていることで、まだ定まっていない考えが、言葉になる余地を持ちます。

このアプローチにおける治療の目的は「対話を生み出すこと」と表現されています[3]。治療について結論を出してから対話を始めるのではなく、まだ分かっていないことも含めて、その場で対話を生み出していくこと自体が、治療の目的として置かれています。

研究で確かめられていること

ケロプダス病院で始まった実践は、その後、研究の対象にもなってきました。ただし、実践が長く続いていることと、その治療効果が科学的に確かめられていることは、分けて考える必要があります。

2006年の5年間の追跡研究では、オープンダイアローグを受けた人たちのうち、17％に最初の2年間で、19％にその後の3年間で再発がみられたと報告されています[4]。ただし、比較されたのは同じ時期に無作為に分けられた集団ではなく、オープンダイアローグが本格的に導入される前の時期に治療を受けた対照群です。5年間の治療結果には、統計的に有意な差は確認されませんでした[4]。

2019年の系統的レビューでは、それまでの23研究が検討されましたが、研究方法や評価指標にはばらつきがあり、オープンダイアローグの有効性について強い結論を出すには、さらに質の高い研究が必要だとされています[5]。

そのため、イギリスでは、オープンダイアローグと通常のケアを比較する大規模な無作為化比較試験、ODDESSIが進められています[6]。2025年5月の英国議会での証言では、本試験について予備的な結果が出ているものの、研究資金提供者や運営委員会による承認はまだ済んでいないと説明されています[7]。

この実践にどこまでの治療効果があるのかという問いには、まだ確かな答えが出ていません。現時点の研究では、この対話のあり方を効果が証明された方法として扱える段階にはないことを示しています。

しかし、対話の目的をどこに置くかを変えたとき、実際の医療現場ではどのような場がつくられるのか。その問いに対して、ケロプダス病院の実践は一つの具体的な例を残していることは確かです。

数センチのほうへ

あのテーブルに、まだ数センチの距離があります。相手の腕は組まれたまま、椅子の背にもたれた体も戻ってきません。

それでも、ここで理由をもう一つ重ねる必要はありません。説明を足して、こちらへ戻ってきてもらおうとしなくてもいい。いったん、言葉を足すのをやめます。

ただ、次の言葉が相手から返ってくる余地を残しておく。その余地があれば、まだ対話は続けられます。

相手が変わらなくても。対話が続いているとき、そこにはもう対話が成立しています。

参考文献
[1] Olson, M., Seikkula, J., & Ziedonis, D.『The Key Elements of Dialogic Practice in Open Dialogue: Fidelity Criteria』University of Massachusetts Medical School、2014年 https://www.umassmed.edu/globalassets/psychiatry/open-dialogue/keyelementsv1.109022014.pdf
[2] 斎藤環 著＋訳『オープンダイアローグとは何か』医学書院、2015年
[3] Seikkula, J., & Olson, M. E.『The Open Dialogue Approach to Acute Psychosis: Its Poetics and Micropolitics』Family Process, 42(3), 403-418, 2003
[4] Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., & Lehtinen, K.『Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies』Psychotherapy Research, 16(2), 214-228, 2006
[5] Freeman, A. M., Tribe, R. H., Stott, J. C. H., & Pilling, S.『Open Dialogue: A Review of the Evidence』Psychiatric Services, 70(1), 46-59, 2019
[6] Pilling, S., Clarke, K., Parker, G., James, K., Landau, S., Weaver, T., Razzaque, R., & Craig, T.『Open Dialogue Compared to Treatment as Usual for Adults Experiencing a Mental Health Crisis: Protocol for the ODDESSI Multi-Site Cluster Randomised Controlled Trial』Contemporary Clinical Trials, 113, 106664, 2022
[7] Health and Social Care Committee, UK Parliament. Oral evidence: Community Mental Health Services, 21 May 2025. https://committees.parliament.uk/oralevidence/15961/pdf